Quando camminare diventa un problema

La malattia delle arterie

Domenico Di Noia La salute del cuore
Andria - venerdì 17 marzo 2017
© n.c.

L'aterosclerosi è una patologia degenerativa delle pareti arteriose che può interessare qualunque distretto vascolare (i distretti più colpiti sono quello coronarico e quello cerebrale), ed è correlata a fattori di rischio quali fumo, obesità, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, iperomocisteinemia, sedentarietà.

Il danneggiamento della parete arteriosa causato da questi fattori porta alla formazione di ateromi (placche) che progressivamente aumentano di dimensione andando ad occupare il lume arterioso,  provocandone una progressiva occlusione  con conseguente riduzione di flusso sanguigno nei territori a valle. La quantità delle placche e il loro spessore tende ad aumentare con il progredire dell'età. Le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi comprendono: la malattia cardiaca coronarica , angina pectoris, infarto del miocardio, la malattia cerebrovascolare, attacchi ischemici transitori, ictus, la malattia delle arterie periferiche (claudicatio intermittens, dolore ischemico a riposo, necrosi ischemica).

È importante quindi una diagnosi precoce per intraprendere un adeguata terapia.

L’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA  DEGLI ARTI INFERORI

E’ una malattia comune che colpisce il 3-7% della popolazione generale e il 20% dei soggetti di età superiore a 75 anni. Tende ad essere due volte maggiore nei maschi rispetto alle donne tra 50 e 70 anni, ma quasi identica dopo i 70 anni ed è una condizione che riguarda almeno 202 milioni di persone nel mondo e che nel primo decennio del secolo ha fatto registrare un incremento del 23,5%.  Almeno il 60% delle persone con claudicatio sintomatica nell’arco di 10 anni decede per cardiopatia e quasi il 12% per ictus cerebrale. Il trattamento dell’arteriopatia obliterante periferica consiste nel: intervenire sui fattori di rischio importanti per la progressione dell’aterosclerosi sistemica ( modifiche dello stile di vita, terapie  farmacologiche adeguate), intervenire su sintomi specifici al fine di migliorare la capacità funzionale del paziente; prevenire le complicazioni agli arti inferiori.

FATTORI DI RISCHIO

Diabete mellito: circa il 25% dei pazienti di una determinata area geografica che si sottopongono a rivascolarizzazione degli arti inferiori è diabetica, e i soggetti diabetici hanno sette probabilità in più di amputazione degli arti rispetto ai non diabetici. Tuttavia, tale aumentato rischio ha probabilmente origine multifattoriale.

 Fumo: contribuisce fortemente allo sviluppo di tale patologia ed alla sua progressione verso le manifestazioni più deleterie (claudicatio invalidante, ischemia critica, amputazione). La probabilità d’insorgenza di AOP è circa doppia nei fumatori rispetto ai non fumatori e la gravità della patologia è correlata alla quantità di sigarette fumate e alla durata del tempo in cui si è fumato . È tre volte più probabile che i forti fumatori sviluppino claudicatio rispetto ai non fumatori.

Ipertensione: è un fattore di rischio comune e importante di disordini vascolari.  In presenza di ipertensione esiste un rischio notevolmente aumentato di infarto del miocardio e di ictus.

Ipercolesterolemia: L’esistenza del legame fra ipercolesterolemia e aterosclerosi è dimostrata da diversi elementi: l’ipercolesterolemia si associa frequentemente a lesioni aterosclerotiche; nelle popolazioni con alti livelli di colesterolemia è più alta la mortalità per cardiopatia ischemica;  studi clinici hanno dimostrato che, abbassando il livello di colesterolo, si riduce la mortalità per malattie cardiovascolari; nell’animale da esperimento, l’ipercolesterolemia produce lesioni aterosclerotiche; malattie genetiche che provocano grave ipercolesterolemia determinano aterosclerosi precoce.

Iperomocisteinemia: è un fattore di rischio di aterosclerosi per vasi periferici, coronarici e cerebrali, su cui si sta concentrando l’interesse degli studiosi. L'iperomocisteinemia può provocare danni alle pareti dei vasi modificandone struttura e funzionalità in quanto viene favorita la formazione di placche sulla parete interna dei vasi.

CLINICA

La maggior parte dei pazienti si rivolge al medico per comparsa di sintomatologia crampiforme durante la marcia (claudicatio intermittens). Il metodo più accreditato per valutare la capacità di marcia del paziente con arteriopatia obliterante periferica  è il treadmill test (test da sforzo che si esegue utilizzando una pedana mobile chiamata treadmill, o tappeto rotante).  La comparsa del dolore è un segno che le lesioni della malattia sono già importanti. Il dolore, che sia durante la marcia, che sia a riposo, è dovuto all’insufficiente quantità di ossigeno che arriva ai muscoli attraverso il sangue e quindi attraverso le arterie. Un’altra manifestazione dell’arteriopatia degli arti inferiori è il senso di piedi freddi, in genere associato ai sintomi sopra descritti. La presenza del solo senso di piedi freddi, spesso da tutt’e due le parti, difficilmente è da attribuire ad un’arteriopatia. Se le lesioni arteriose sono localizzate a livello aorto-iliaco ci può essere anche un’impotenza sessuale erettile a causa della ridotta quantità di sangue che arriva al pene. Nei casi più avanzati si riscontra la presenza sulle gambe di lesioni trofiche (ulcera).

DIAGNOSI

La diagnosi si effettua grazie all'anamnesi, in cui il paziente racconta i sintomi (dolore da sforzo, difficoltà guarigione ferite) e all'esame obiettivo e ad esami strumentali quali:

EcoColorDoppler: routinario nello studio preliminare e di follow up della patologia ostruttiva degli arti inferiori. Deve essere utilizzato come esame preliminare e/o alternativo all'angiografia nei casi in cui sia ipotizzabile una rivascolarizzazione.

AngioTC/AngioRM: alternative all'angiografia. Vi sono studi recenti volti a valutare l'attendibilità dell'angioRM in alternativa all'angiografia nel determinare la strategia chirurgica o endovacolare, è tuttavia ancora difficile la discriminazione tra stenosi serrata e ostruzione in segmenti altamente calcifici.

Angiografia: è un esame invasivo e gravato da un certo tasso di morbidità (0,1% di reazioni gravi al mezzo di contrasto) e mortalità (0,16%). Questa metodica non è indicata come esame di primo livello, ma è da riservarsi allo studio di soggetti in cui si possa presupporre un possibile trattamento endovascolare o in casi di diagnosi dubbia. 

TRATTAMENTO

Si possono intraprendere diversi approcci terapeutici, in relazione alla gravità della malattia: terapia medica,  intervento chirurgico, procedura endovascolare.

 La terapia medica viene riservata ai pazienti con patologia arteriopatica nelle fasi iniziali o con sintomatologia stabile e non invalidante, oppure in casi così avanzati da essere ormai nulla ogni possibilità di rivascolarizzazione. Essa integra sempre il trattamento chirurgico. E’ inizialmente di tipo conservativo, consiste nella correzione dei fattori di rischio e deve garantire uno o più dei seguenti risultati: miglioramento della capacità funzionale del paziente (Il solo controllo dei fattori di rischio, associato con un allenamento fisico adeguato, migliora la patologia  nel 20-30% dei casi.); arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruttiva; riduzione della morbilità e della mortalità direttamente indotte dalla malattia,  o più spesso, causate dalle concomitanti localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali.

Trattamento chirurgico tradizionale: Gli interventi diretti sono rappresentati essenzialmente dal by pass che consiste nel confezionare un percorso alternativo o ''ponte'' al sangue che non è più in grado di scorrere secondo la direzione fisiologica nella arteria malata a causa di un'ostruzione che ne ostacola il suo cammino. In questo caso il chirurgo provvede a costruire una sorta di strada alternativa per permettere al sangue di oltrepassare la zona di ostruzione. Per eseguire questo percorso alternativo si può ricorrere a del materiale estraneo al paziente come le protesi sintetiche, oppure ricorrere al materiale già presente nel paziente come ad esempio le vene delle gambe e talvolta quelle delle braccia.  In altri casi invece la rivascolarizzazione può essere ottenuta ''forzando'' dall'interno dell'arteria l’ ostruzione che causa ostacolo al flusso del sangue. In seguito all'intervento chirurgico è necessario assumere una terapia farmacologica che consenta al by pass effettuato o all'arteria ricanalizzata di restare aperta il più a lungo possibile. Ma è altresì importante tenere sotto controllo tutti quei fattori di rischio che hanno contribuito in maniera inesorabile all'instaurarsi della malattia aterosclerotica. 

Trattamento endovascolare:  viene effettuata  un'angiografia e la successiva dilatazione dell'arteria nei punti di restringimento  con l'eventuale impianto di stent (piccole griglie metalliche). L'amputazione degli arti è riservata all'ultimo stadio della patologia arteriosa laddove nè la terapia chirurgica, nè la medica hanno più effetto ed il rischio di peggioramento sistemico delle condizioni cliniche comporta la scelta di sacrificare tessuti ormai privi di vitalità.

PREVENZIONE

È basata sulle modifiche dello stile di vita. Ovvero:

Astensione dal fumo. Attività fisica: Ai pazienti dovrebbe essere raccomandato di: a) camminare lentamente per massimizzare la distanza percorsa prima che insorga dolore;  b) evitare traumi ai piedi che possano favorire ulcerazioni e infezioni cutanee (in particolare, in caso di pazienti con neuropatia diabetica); c) segnalare prontamente al proprio medico qualsiasi trauma ai piedi, dolore a riposo, o modificazioni marcate del colore o della temperatura della cute. Sessioni di esercizi fisici di 30 minuti tre volte alla settimana, svolti con regolarità sotto la direzione di esperti, migliorano significativamente la deambulazione limitata dalla claudicatio. Escludono la terapia basata sull’attività fisica: angina pectoris instabile; bronco pneumopatia cronica ostruttiva debilitante; insufficienza cardiaca congestizia sintomatica; gravi manifestazioni di ischemia degli arti, quali gangrena o ulcerazione, che richiedono la rivascolarizzazione. Più che  dell’attività fisica, va sottolineata l’importanza della regolarità dell’esercizio.  

Consigli dietetici e riduzione del peso:  La dieta deve essere bilanciata e povera di grassi  e  sale.  

Nei pazienti obesi, anche la riduzione del peso può migliorare la distanza percorsa riducendo le richieste fisiologiche a livello cardiaco e dei muscoli degli arti inferiori.

“Non perdere la voglia di camminare: io, camminando ogni giorno, raggiungo uno stato di benessere e mi lascio alle spalle ogni malanno; i pensieri migliori li ho avuti mentre camminavo, e non conosco pensiero così gravoso da non poter essere lasciato alle spalle con una camminata… ma stando fermi si arriva sempre più vicini a sentirsi malati… Perciò basta continuare a camminare, e andrà tutto bene.”
(Bruce Chatwin)

 

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